Campos información personal del solicitante

Apreciado Usuario

¿Marque si ha presentado alguno de los síntomas que se detallan a continuación?


¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?


¿Ha tenido contacto estrecho* en los últimos 10 días con un caso confirmado o probable de COVID-19?



Tenga en cuenta
*Contacto estrecho: Es el contacto entre personas en un espacio de 2 metros o menos de distancia, en una habitación o en el área de atención de un caso de COVID-2019 confirmado o probable, durante un tiempo mayor a 15 minutos, o contacto directo con secreciones de un caso probable o confirmado.

Con el fin de cuidar la salud de usted y su familia
por favor diligenciar los datos de su grupo familiar, con el fin de realizar pruebas diagnosticas si llegan a requerirse



¿Donde desea que se realice la toma de la muestra?